Klinikum ringt mit Vorwürfen zu Falschabrechnungen

Rechnungen werden immer öfter beanstandet - Sozialgerichte überlastet - 13.07.11

Nürnberg  - Das Klinikum Nürnberg wehrt sich gegen den Generalverdacht, Krankenhäuser würden durch Falschabrechnungen von den Krankenkassen — und damit von den Versicherten — zu Unrecht Vergütungen in Millionenhöhe kassieren. „Wir investieren viel, um richtig abzurechnen“, versichert Vorstand Dr. Alfred Estelmann.

Visite am Krankenbett: Nach der Behandlung des Patienten entbrennt zwischen Krankenkassen und Kliniken immer häufiger ein Streit um die Abrechnung.

Foto: dpa

Visite am Krankenbett: Nach der Behandlung des Patienten entbrennt zwischen Krankenkassen und Kliniken immer häufiger ein Streit um die Abrechnung.

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Als Beitragszahler kann man nur mit Kopfschütteln reagieren, wenn man solche Meldungen hört: Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat errechnet, dass fehlerhafte Krankenhausabrechnungen jährlich mehr als eine Milliarde Euro kosten. Die Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) habe für das Jahr 2009 eine Fehlerquote von 43 Prozent ergeben, hieß es. Wobei der MDK überhaupt nur die Abrechnungen genauer unter die Lupe nimmt, bei denen es Anhaltspunkte für mögliche Unstimmigkeiten gibt, schiebt der Spitzenverband noch nach. Und weil die Kliniken lediglich den zu viel erstatteten Betrag an die Kassen zurückzahlen und keine Strafe befürchten müssen, sei der Anreiz zu mehr Sorgfalt gering.

Rüge des Rechnungshofes

Der Bundesrechungshof schlug in diesem Frühjahr in dieselbe Kerbe. Nach seinen Ermittlungen ist rund ein Drittel der Abrechnungen falsch oder fehlerhaft, die Krankenkassen würden dadurch rund 875 Millionen Euro zu Unrecht an die Krankenhäuser zahlen.

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Die Rechnungsprüfer kamen aber auch zu dem Schluss, dass nicht zwingend Absicht hinter den Falschabrechnungen stecke, sondern das Abrechnungssystem zu Fehlern führt.

Alfred Estelmann, Vorstand des Klinikums, mag die pauschale Kritik nicht gelten lassen. „Am Klinikum Nürnberg haben wir fünf Fachärzte eingesetzt, die sich ausschließlich mit den Abrechnungen befassen und letztlich in der Patientenversorgung fehlen“, erklärt er. Außerdem sichtet vorher bereits ein Fachmann in jeder Klinik die sogenannten Codierungen, die die Basis für die Abrechnung mit den Kassen bilden.

Seit 2003 wird in Deutschland nicht mehr nach Tagen abgerechnet, die der Patient im Klinikbett liegt, sondern nach Fallpauschalen, die sich nach der Diagnose richten — im Fachjargon Diagnosis Related Groups, kurz DRG genannt. Zum Start des neuen Systems gab es 664 solcher Fallpauschalen; weil sich aber schnell herausstellte, dass sich nicht alle, teils sehr komplexe Erkrankungen in ein einfaches Schema pressen lassen, sind es inzwischen 1194 Fallpauschalen geworden. Rechnet man noch die Zusatzentgelte dazu, die erhoben werden können, gibt es inzwischen 1,3 Millionen theoretisch mögliche Abrechnungskombinationen.

Kompliziertes Abrechnungssystem

„Diese Komplexität des Systems führt zwangsläufig zu Fehlern, und zwar in beide Richtungen. Es kann sein, dass zu viel abgerechnet wird, aber auch, dass wir genauso unbeabsichtigt zu wenig in Rechnung stellen“, meint Estelmann. Das Klinikum hat seit Beginn des neuen Abrechnungssystem alles darangesetzt, um Fehler zu vermeiden. So wurden zum Beispiel Vertreter des MDK regelmäßig zu gemeinsamen Schulungen eingeladen, um zu erörtern, wie die jährlich neuen Codierungsvorschriften richtig auszulegen und in der Praxis umzusetzen sind. Die Ergebnisse wurden schriftlich festgehalten und anschließend auch anderen Krankenhäusern zur Verfügung gestellt.

Ergaben sich dennoch Beanstandungen durch die Kassen, dann kamen die Prüfer des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ins Haus, sahen vor Ort die Krankenakten ein und diskutierten bei Bedarf die Fälle mit Klinikumsmitarbeitern. „Am Ende blieben noch 3,5 Prozent der geprüften Fälle strittig“, erklärt der Vorstand nicht ohne Stolz.

Seit Februar 2010 ist diese Quote um das Neunfache auf 32 Prozent hochgeschnellt. Der Grund? „Die Prüfer kommen seit gut einem Jahr zwar noch ins Haus, aber die gemeinsame Fallerörterung bleibt aus. Das heißt, unsere Mitarbeiter haben keine Gelegenheit mehr, zum Beispiel die Notwendigkeit einer Behandlung zu begründen“, sagt Estelmann (siehe zwei Beispielfälle im Kasten unten). In der Konsequenz liegen jetzt 3200 schriftliche Widerspruchsverfahren auf dem Tisch statt bisher gut 300.

Zeit ist Geld

Die Kassen lehnen diese Widersprüche mittels eines zweiten MDK-
Gutachtens zumeist ab und behalten für die strittigen Fälle Geld ein. Den betroffenen Krankenhäusern bleibt dann die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen. Dort wird dann ein unabhängiger Gutachter den Fall beurteilen. Aber die Sozialgerichte sind bereits jetzt überlastet, entsprechend muss auf ein Urteil unter Umständen Jahre gewartet werden.

Zeit ist Geld — das gilt auch für die Krankenhäuser. Jedes Jahr mehrere Tausend Klagen vor dem Sozialgericht einzureichen, um eine erbrachte Leistung vergütet zu bekommen, dieser Weg erscheint selbst einem Laien wenig praktikabel. Viele Klinik-Chefs vermuten deshalb, dass die Krankenkassen über diesen Weg erreichen wollen, dass sich die Krankenhäuser auf einen pauschalen „Rabatt“ einlassen, um Fehlabrechnungen gleich im Voraus abzugelten und sich die Prüfungs-Prozedur zu sparen.

„Auch bei mir war bereits der Chef einer nicht gerade kleinen Krankenkasse und hat einen generellen Nachlass von drei Prozent vorgeschlagen. Wenn das bei den Versicherungen Schule macht, würde dies für das Klinikum neun Millionen Euro weniger Vergütung pro Jahr bedeuten“, erklärt der Vorstand. Estelmann hat abgelehnt.