Ärzte zwischen hippokratischem Eid und Kostendruck

Professor Eckhard Nagel im NZ-Gespräch: Geld oder Gesundheit? - 26.11. 08:34 Uhr

Nürnberg  - Schaut ein Teil der deutschen Ärzte zuerst aufs Geld und orientiert sich nur in zweiter Linie am medizinisch Notwendigen? Der MLP-Gesundheitsreport 2010 legt diese Vermutung nahe. Wie gehen die Mediziner mit Kostendruck und hippokratischem Eid um? Die NZ hat bei Professor Eckhard Nagel nachgefragt. Der Chirurg ist Geschäftsführender Direktor des Instituts für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften an der Uni Bayreuth und Ärztlicher Direktor am Uni-Klinikum Essen und Mitglied des Deutschen Ethikrates.

Eckhard Nagel

Eckhard Nagel

NZ: Die Hälfe der deutschen Ärzte hat schon einmal aus Kostengründen auf medizinisch notwendige Behandlungen verzichtet. Hat das Kosten-Nutzen-Denken den hippokratischen Eid abgelöst?

Eckhard Nagel: Davon gehe ich nicht aus. Selbstverständlich kennt jeder Arzt die Situation, dass es für einen schwerkranken Patienten – vielleicht auch für einen Patienten, bei dem man nicht ganz genau weiß, in welche Richtung eine Diagnose zu stellen ist – Wünschenswertes gibt, das nicht unbedingt medizinisch notwendig ist. In diesem Kontext ist es normal, dass jeder von uns einmal sagt: „Ich hätte hier oder da schon gerne etwas gemacht. Ich habe aber aus Kostenerwägungen diesen Weg nicht beschritten.“ Da wird deutlich, was eigentlich immer schon bekannt war, aber auch gerne verdrängt wird: Dass der Arzt gerade im Gesetzlichen Kassensystem auch eine Verantwortung für die Gemeinschaft der Versicherten hat. Und deshalb gemäß Sozialgesetzbuch jede Entscheidung ein Stück weit reflektiert unter der Maßgabe der Verantwortung für das Gesamtbudget. Kurzum, ich würde sagen, das wundert mich nicht. Es sei denn, es käme heraus, dass auch auf medizinisch Notwendiges verzichtet wurde. Dann würde es mich erschrecken.

NZ: Doch genau das ist eine der Aussagen des Reports.

Nagel: Da muss man differenzieren, was das heißt: Habe ich eine antibiotische Therapie bei einer Lungenentzündung unterlassen? Da ist völlig klar: Das darf nicht sein, das kann eigentlich auch nicht sein. Und wenn das doch so sein sollte, dann hat das Skandalcharakter, das ist keine Frage.

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Ärzte sparen am Patienten
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NZ: Gerade die niedergelassenen Ärzte können die Kostenfrage nicht außer Acht lassen – sie müssen schließlich schauen, dass sich ihre Praxis trägt. Lässt sich das Dilemma von Kosten und medizinischen Anspruch überhaupt lösen?

Nagel: Natürlich gibt es ein Dilemma zwischen dem, was heute möglich und wünschenswert ist, und dem, was wirklich notwendig ist. Da gibt es eine zunehmende Diskrepanz. Wir sprechen hier auch von unterschiedlichen Gesundheitsmärkten, in denen die „Igel-" oder Zusatzleistungen angeboten werden. Ich selber bin zurückhaltend bei der Frage, ob diese Leistungen wirklich unsere Gesundheit verbessern. Ich sehe in vielen dieser Bereiche, dass das vielleicht das psychische Wohlergehen oder aber auch die Kasse des einen oder anderen aufbessert. Aber ich persönlich bin gegen diese Form des zusätzlichen Angebotes. Ich glaube, wir können mit den Mitteln, die wir heute haben, eine vernünftige Versorgung sicherstellen.

NZ: Es scheint ökonomisch konsequent, dass der selbständige Arzt Privatpatienten bevorzugt, die ihm mehr Geld einbringen. Ist das moralisch vertretbar?

Nagel: Eine Bevorzugung eines Patienten, bei dem dies medizinisch nicht geboten ist, ist ethisch natürlich nicht vertretbar. Aber es gibt dennoch die Situation, dass man unter finanziellen Anreizsystemen bestimmte Handlungen voranstellt, die einem ökonomisch sinnvoll erscheinen. Das ist ein Problem. Das weist auf die Gesamtproblemlage einer Differenzierung zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung hin. Die ist eigentlich überholt und ich hoffe, dass wir hier in den nächsten Jahren zu einer Lösung kommen, die so etwas unnötig macht.

NZ: Man hat den Eindruck, in Kliniken und Praxen werden immer die Diagnose- und Therapie-Methoden ausgebaut, die gerade besonders viel Geld einbringen. Werden die Vergütungssätze verändert, schnellen plötzlich die Behandlungsziffern bei einer anderen Krankheit in die Höhe . . .

Nagel: Das kann man leider beobachten. Und darin sehe ich die Problematik von ökonomischen Anreizsystemen, die auf der einen Seite natürlich positiv sind, weil sie die Menschen animieren, Geld nicht zu verschwenden. Aber sie werden problematisch, wenn Dinge gemacht werden, die unsinnig oder nicht notwendig sind. Hier liegt eine ganz spezifische Verantwortung der Ärzteschaft, tatsächlich nur Leistungen durchzuführen, für die es eine Rechtfertigung aus medizinischer Sicht gibt.

NZ: Wenn manche Patientengruppen aus finanziellen Erwägungen unnötig „übertherapiert“ werden, gibt es dann am anderen Ende der Skala Patienten, etwa chronisch Kranke, die zu kurz kommen, weil sich ihre Behandlung nicht lohnt?

Nagel: In den letzten Jahren konnten wir erleben, dass die Versorgung der chronisch Kranken immer stärker unter finanziellen Gesichtspunkten gesehen wurde, und dass eine ganze Reihe von Leistungen gerade in diesem Bereich weggefallen sind. Natürlich hatten wir zuvor eine sehr breite Versorgung, aber man kann an dieser Schraube nicht unbegrenzt weiter drehen. Da gibt es natürlich auch eine grundlegende ökonomische Einsicht: Jeden Euro, den man ausgibt, kann man nur einmal ausgeben. Wenn Sie ihn für unsinnige oder nicht notwendige Behandlungen ausgeben, fehlt uns dieser Euro an anderer Stelle.

NZ: Laut der Allensbach-Studie spüren viele Patienten bereits die Therapie-Einschränkungen. Umgekehrt machen aber 70 Prozent der Ärzte ihren Patienten den Vorwurf, sich häufig völlig unnötig behandeln lassen zu wollen. Sind also letztlich die Versicherten selbst die wirklichen Kostentreiber im Gesundheitswesen?

Nagel: Das würde ich niemals so formulieren. Natürlich gibt es auch in der Medizin ein klares Verhältnis von Angebot und Nachfrage. Die Medizin macht Angebote, die die Menschen nutzen. Gleichzeitig haben wir eine Entwicklung, die sich sehr stark auf naturwissenschaftlich orientierte Hilfsmechanismen fokussiert. Die Menschen erhoffen sich, dass ihre Probleme, die vielleicht mit medizinischen Ursachen gar nichts zu tun haben, von der Medizin gelöst werden. Zudem werden viele gesellschaftliche Aufgaben heute als medizinische Aufgaben betrachtet, etwa die psychische Begleitung und Erziehung von Kindern. Wir haben also ein Angebot, das die Menschen animiert, die Medizin zu nutzen. Dann kann man natürlich umgekehrt nicht sagen, die sind selber schuld, dass sie sie nutzen. Und dennoch müssen wir feststellen, dass Deutsche deutlich häufiger ihren Arzt besuchen, als das in anderen europäischen Ländern oder in Amerika der Fall ist. Studien wie der Gesundheitsreport sind also auch eine gewichtige Mitteilung an die Bevölkerung: „Überlegt Euch wirklich noch mal ganz genau, ob Ihr wirklich all die Arztbesuche braucht.“ Ich unterstelle aber mal, dass keiner zum Arzt geht, wenn er nicht zumindest für sich das Gefühl hat: „Das ist notwendig und das brauche ich.“ So spannend ist es in den Wartezimmern deutscher Arztpraxen auch nicht.