Sonntag, 21.10.2018

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Zu viel des Guten in der Arztpraxis

Im Interview warnt Allgemeinmediziner Professor Thomas Kühlein vor ausufernden Therapien - 10.11.2016 12:09 Uhr

Wird in Hausartztpraxen zu viel untersucht? © Ezio Gutzemberg / photocase.de


Herr Professor Kühlein, Sie setzen sich vehement gegen zu viele und zugleich nutzlose Behandlungen ein. An was denken Sie da zuerst?

Na, zum Beispiel an die Diagnostik bei Rückenschmerzen. Ein Patient geht mit seinen Beschwerden zum Orthopäden. Und dort wird er geröntgt. Dann macht man ganz häufig eine Kernspintomografie oder eine Computertomografie. Dabei wird in den Nationalen Versorgungsleitlinien Kreuzschmerz davon ganz klar abgeraten. Außer es gibt deutliche Warnsignale wie Lähmungen, Ausfallerscheinungen oder starke Osteoporose.

Aber als Patient ist man doch froh, wenn man gut durchgecheckt wird. Warum ist das nicht sinnvoll?

Weil Befinden und Befund oft nicht zusammenpassen. Ab einem gewissen Alter werden Sie auf Röntgenbildern oder im Kernspin immer etwas finden. Wir wissen schon lange, dass es Menschen mit grässlichen Rückenschmerzen gibt, da sehen Sie auf den Bildern gar nichts. Und dann gibt es Menschen mit grässlichen Bildern, die haben keine Schmerzen. Wenn aber einer grässliche Beschwerden und grässliche Bilder hat, sagt jeder Arzt: Jetzt haben wir’s. Tatsächlich muss das gar nicht stimmen.

Sehr spannend. Bitte noch ein Beispiel aus der Überdiagnostik!

Überflüssige Antibiotika-Verordnungen bei Atemwegserkrankungen. Wobei wir in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern gar nicht so schlecht abschneiden. Ein häufiger Treiber ist die Diagnose Bronchitis mit gelbem Auswurf. Dabei ist die Farbe überhaupt kein Beleg dafür, dass Bakterien vorhanden und Antibiotika indiziert wären. Ein weiteres Beispiel ist die Schilddrüse.

Inwiefern?

Es gibt Patienten, die haben Haarausfall, Durchfall oder schwitzen häufig. Also unspezifische Symptome, die theoretisch durchaus mit der Schilddrüse zu tun haben könnten. Aber es würde ausreichen, einen einzigen Laborwert zu untersuchen. Stattdessen wird fast immer ein Ultraschall der Schilddrüse gemacht. Wenn Sie ältere Menschen so untersuchen, dann finden Sie bei mehr als der Hälfte einen Knoten. Theoretisch könnte das Krebs sein. Aber wir wissen, dass Schilddrüsenkrebs erstens nicht häufig ist und zweitens nur sehr selten zum Tod führt. Das ist ein bisschen wie bei der Prostata-Früherkennung.

Sie spielen auf den umstrittenen PSA-Wert an?

Ja. Der PSA-Wert ist ein Marker, der auch Krebs anzeigen kann. PSA steht als Abkürzung für prostataspezifisches Antigen. Aber dieser Wert steigt auch an, wenn die Prostata wächst, bei Prostata-Entzündungen und angeblich sogar, wenn ein Mann mit dem Fahrrad in die Praxis gefahren ist und auf dem Sattel die Prostata ein bisschen gedrückt wurde. Auch wenn der Arzt die Prostata ertastet hat, kann der Wert schon höher sein. Aber: Es gibt keinen zuverlässigen Grenzwert, ab dem man von Krebs sprechen könnte. Es kann sein, dass ein kleiner Krebs überhaupt keinen PSA-Anstieg bewirkt. Übrigens gibt es auch keinen sinnvollen Cholesterin-Grenzwert.

Wirklich nicht?

Nein. Es gibt nur eine lineare Beziehung zwischen der Höhe des Cholesterinwertes und der Häufigkeit von Herzinfarkt und Schlaganfall. Je höher der Wert, desto höher das Risiko. Aber das sagt wenig über das persönliche Risiko aus.

Das müssen Sie erklären!

Ein Beispiel: Ich hatte Ende der 90er Jahre einen Patienten mit immens hohen Cholesterinwerten. Er hatte Bluthochdruck und klagte beim Treppensteigen über ein Engegefühl in der Brust. Ich dachte, wenn der keine Durchblutungsstörung am Herzen hat, dann fresse ich einen Besen und schickte ihn zum Kardiologen. Aber er kam freudestrahlend zurück. Der Kardiologe hatte ihm gesagt, er habe jungfräuliche Koronararterien.

Warum hat Sie das so beeindruckt?

Weil es ein Beispiel dafür ist, dass statistische Zusammenhänge etwas anderes sind als ursächliche Zusammenhänge. Statt Medikamente zu verordnen, sobald ein vermeintlicher Grenzwert erreicht ist, sollten wir die Entscheidung nach der statistischen Wahrscheinlichkeit treffen. Es kann sein, dass das Cholesterin erhöht ist, das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall aber trotzdem niedrig.

Geht denn das überhaupt? Kann ein Arzt das einschätzen?

Ja. Es gibt im Internet ein gutes, kostenloses Mini-Programm (www.arriba-hausarzt.de). Da geben Sie alle Daten ein, ob Mann oder Frau, Raucher oder Nichtraucher, Vorerkrankungen, familiäre Belastungen. Dann sagt Ihnen dieses Programm, wie hoch Ihr persönliches Risiko ist, in den nächsten Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden. Oft können Sie Ihr persönliches Risiko schon mit ganz einfachen Mitteln sehr stark senken. Zum Beispiel, wenn Sie sich gesünder ernähren oder mit dem Rauchen aufhören. Die Cholesterin-Tabletten haben in Ihrer Situation vielleicht nur einen minimalen Effekt. Oder aber einen großen. Das können Sie oder auch der Hausarzt dort in einem individuellen Profil genau ablesen.

Warum kämpfen Sie so sehr gegen Überdiagnostik?

Weil ich sie jeden Tag vor mir sehe. Weil sie Schaden verursacht, nicht nur finanziellen. Sie macht Patienten Angst und macht Menschen wegen fragwürdiger Untersuchungen zu Krebspatienten, die diesen Krebs unter Umständen nie erlebt hätten.

Das heißt, sie macht Gesunde zu Kranken?

Das Problem ist doch, dass keineswegs alle Symptome, mit denen Patienten zu uns kommen, wirklich Anzeichen für eine Krankheit sind. Die Mehrzahl dieser Beschwerden vergehen erfreulicherweise von ganz alleine wieder. Das wissen alle Hausärzte. Wenn ich aber in meiner Ausbildung in der Klinik gelernt habe, dass da die schlimmsten Ursachen dahinterstecken können, dann werde ich suchen, bis ich irgendetwas gefunden habe. Stattdessen sollten wir mit wenigen Tests abklären, dass wir nichts übersehen und den Patienten beruhigen: Ich kann im Moment nichts Bedrohliches finden. Warten wir doch mal ab. Aber wenn bestimmte Beschwerden auftreten, dann sehe ich Sie sofort wieder.

Was glauben Sie denn, warum manche Ärzte gerne alles an Diagnostik ausschöpfen? Ist das Geldschneiderei?

Wenn es nur das wäre, dann könnte man es leicht abstellen. Nein, viele wollen wirklich helfen und haben Angst, etwas zu übersehen. Wenn Sie aber in meinem Alter sind, also 54, und kommen auf die dumme Idee, sich in einer Diagnostik-Klinik durchchecken zu lassen, was bei Managern sehr beliebt ist, dann ist das wahrscheinlich das Ende Ihrer Gesundheit. Weil man immer etwas findet. Die Frage ist doch: Was ist Krankheit und was ist normaler Alterungsprozess? Und was macht man mit dem Befund? Oft heißt es: Das müssen wir ab jetzt halbjährlich kontrollieren. Es gibt einen zynischen Satz, der lautet: Ein gesunder Patient ist nur schlecht untersucht.

Viele Kontrolluntersuchungen wie Brustultraschall bei der Frauenärztin werden aber doch gar nicht von den Krankenkassen bezahlt.

Ja, weil die meisten IGeL-Leistungen nicht sinnvoll sind. Da gibt es unnütze Vitamin-Infusionen und Sonder-Diagnostik, für die keine Studie je zeigen konnte, dass sie etwas nützt.

Was ist mit dem Mammografie-Screening?

Für eine Frau zwischen 50 und 70 sinkt durch die Mammografie das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, nur wenig. Die Mammografie rettet über zehn Jahre hinweg ein bis zwei von 1000 Frauen das Leben, also eine Risikoreduktion von ein bis zwei Promille. Aber rund 200 von 1000 Frauen, die zum Screening gehen, bekommen die Nachricht, ihr Befund sei auffällig. Erst nach weiteren Untersuchungen stellt sich heraus, dass das nicht richtig ist. Ihnen wird völlig umsonst Angst eingejagt. Ist das sinnvoll?

Wenn man eine angebotene Selbstzahler-Leistung in der Praxis ablehnt, hat man oft ein schlechtes Gewissen. Was raten Sie Patienten?

Fragen Sie die Ärzte nach konkreten Zahlen. Fragen Sie, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass Sie von einer Untersuchung profitieren. Aber lesen Sie auch im Internet nach. Viele Mediziner haben selbst eine völlig übersteigerte Vorstellung vom Nutzen ihrer Maßnahmen.

Da spielt uns also die Angst vor dem Tod . . .

. . . einen Streich. Und die Angst kann natürlich durch Werbekampagnen verstärkt werden. In Heidelberg hingen mal Plakate, auf denen stand: Beinschmerzen können tödlich sein. Wissen Sie, wie viele Menschen Beinschmerzen haben und Angst bekommen? Ganz normale Lebensumstände werden plötzlich zum medizinischen Problem. Wenn Kinder im Fußballverein in die nächsthöhere Mannschaft aufsteigen, dann sollen wir in der Praxis bescheinigen, dass sie herzgesund ist. Bisher sind sie gerannt wie die Teufel. Warum sollten sie plötzlich herzkrank sein? Wir gehen völlig obsessiv mit dem Thema Krankheit um.

Und woher kommt diese Hysterie?

Wir glauben, dass wir alles steuern müssen. Die Alternative zu dieser wildgewordenen Medizin, die viel zu viel macht, ist dann Naturheilkunde. Damit suggerieren Ärzte, man könne heilen ohne Nebenwirkungen. Das geht nicht. Was wirkt, hat Nebenwirkungen. Eine alte Apothekerweisheit.

Werden Sie von Ihren Kollegen sehr angefeindet?

Nein, zumindest nicht öffentlich. Aber: Ich bin ja in der gleichen Lage wie alle meine Kollegen. Die Situation ist oft komplex. Ein Beispiel: Sie fahren am Freitag Abend den letzten Hausbesuch. Eine alte Dame hat Husten, leichtes Fieber, unklaren Befund beim Abhören, hatte schon mal einen Herzinfarkt. Verschreiben Sie Antibiotika oder nicht? Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit für eine Lungenentzündung? Sie sind sich zu 90 Prozent sicher, dass Antibiotika nicht helfen. Aber: Es kann trotzdem sinnvoll sein, sie zu geben. Weil zehn Prozent für diese Dame schon zu viel sein können, das Risiko einzugehen, sie unbehandelt zu lassen. Die Grenzen zwischen richtig und falsch sind fließend.

Das Dilemma des Hausarztes!

Stimmt. Ich fühle mich oft wie ein Tennisspieler am Netz, der gegen eine rasende Ballmaschine kämpft. Ich werde so zugeballert mit Problemen, die Patienten an mich herantragen, dass ich in diesem Durcheinander oft nicht mehr zwischen wichtig und unwichtig unterscheiden kann. Mein Plädoyer als Versorgungsforscher lautet: Lasst uns doch in unserer Praxis mal konkret überprüfen, was gut läuft und was nicht. Lasst uns die Fakten abbilden. Und dann überlegen, wie es besser laufen könnte. Viele verstehen nicht, dass etwas, was grundsätzlich gut ist, nämlich Medizin, auch zu viel sein kann. Wir alle kennen doch die Redewendung: zu viel des Guten!

Professor Thomas Kühlein.


Thomas Kühlein (54) ist Inhaber des ersten bayerischen Lehrstuhls für Allgemeinmedizin an der Uni Erlangen, Direktor des Allgemeinmedizinischen Instituts am Uniklinikum Erlangen und Ärztlicher Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums Eckental, einem Tochterunternehmen des Uniklinikums. 

Birgit Heinrich E-Mail

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